Ivabradina para o tratamento de insuficiência cardíaca crônica moderada a grave em indivíduos com frequência cardíaca ≥70 bpm e que toleram menos de 50% da dose alvo recomendada de agentes betabloqueadores / Ivabradine for the treatment of moderate to severe chronic heart failure in subjects with heart rate ≥70 bpm and tolerating less than 50% of the recommended target dose of beta-blocking agents

Contexto: A insuficiência cardíaca crônica é uma síndrome sistêmica complexa e progressiva que se caracteriza por comprometimento da perfusão tecidual, com sintomas característicos de dispneia, fadiga, além de piora da qualidade de vida. A síndrome está relacionada a altas taxas de mortalidade e hospitalização. Ivabradina é um protótipo de medicamentos que agem na frequência cardíaca e que recentemente foi aprovada para tratamento de insuficiência cardíaca crônica associada a betabloqueadores em indivíduos em estágios mais avançados da doença e que mantêm a frequência cardíaca alta mesmo em tratamento com as doses mais altas toleradas desses medicamentos. Pergunta: A associação de ivabradina ao tratamento convencional com betabloqueadores é eficaz e segura no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica, quando comparada ao tratamento com betabloqueadores? Evidências científicas: Foram avaliados 15 estudos, dentre os quais um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado por placebo no qual se incluíram 6.500 indivíduos com insuficiência cardíaca crônica em estágio funcional NYHA II a IV e frequência cardíaca ≥70 bpm. O tratamento com ivabradina em dose média de 6 mg duas vezes ao dia em associação a betabloqueadores por 23 meses diminuiu o risco de internação por piora no quadro de insuficiência cardíaca em 26%, ao que se associa um NNT de 20 (IC 95% 15 a 31). O medicamento não demonstrou efeito no desfecho primário mortalidade por causas cardiovasculares como também não se observou diminuição de risco de mortalidade por todas as causas. Observou-se uma diminuição no risco de mortalidade por insuficiência cardíaca, desfecho secundário, embora associada à imprecisão importante, em função das baixas taxas de eventos e do amplo intervalo de confiança (NNT 83, IC 95% 52 a 333). Por meio de outros estudos sugere-se que o medicamento tenha efeitos na reversão do remodelamento cardíaco associada à progressividade da doença, diminuição de biomarcadores relacionados à insuficiência cardíaca e na diminuição da pós-carga cardíaca, melhorando o funcionamento ventricular e acoplamento ventrículo arterial, sem, entretanto, interferir na função renal. Identificaram-se efeitos na diminuição da frequência cardíaca e da variação da frequência cardíaca. O uso do medicamento está associado a um NNH de 58 (no período de dois anos) em relação ao desfecho fibrilação atrial em indivíduos com frequência cardíaca maior que 70 bpm. Discussão: O principal benefício do medicamento, cujo efeito foi avaliado por meio de evidência de alta qualidade, é evitar internações por piora no quadro de insuficiência cardíaca. O efeito relativo é de uma diminuição de 26% quando se compara ao uso isolado de betabloqueadores. Entretanto, mesmo para o desfecho de maior benefício, o efeito absoluto ainda é muito baixo, atingindo uma diminuição de 4,9% apenas. Para outros desfechos de hospitalização, o efeito absoluto é ainda mais baixo e mais impreciso. Não houve efeito na mortalidade de forma que o uso do medicamento não obteve efeito nos desfechos mortalidade por todas as causas e por causas cardiovasculares. O efeito estatisticamente significativo observado para diminuição em mortalidade por insuficiência cardíaca partiu de uma medida de baixa qualidade e, portanto, um efeito de baixa confiabilidade e bastante passível de modificação por trabalhos futuros. O medicamento aumenta o risco de fibrilação atrial, como um NNH de 83. Os resultados da análise econômica são frágeis e partem de informações imprecisas, principalmente sobre a estimativa, em termos quantitativos, da população elegível ao tratamento com ivabradina. Decisão: Não incorporar a ivabradina para o tratamento de insuficiência cardíaca crônica moderada a grave em indivíduos com frequência cardíaca ≥ 70 bpm e que toleram menos de 50% da dose alvo recomendada de agentes betabloqueadores, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Foi publicada a Portaria Nº 19, de 24 de maio de 2016.

Evaluación de efectividad y seguridad de beta bloqueadores en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca / Evaluation of effectiveness and safety of beta-blockers in patients with hypertension and heart failure

Introducción: La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido en los niveles de la TA normal. La cronicidad de la HTA afecta otras estructuras anatómicas siendo un factor de riesgo para el desarrollo de varias enfermedades. Sin embargo, a pesar de contar con varias opciones terapéuticas, determinar su efectividad comparativa y escoger la terapia antihipertensiva es difícil, ya que la selección de ésta puede estar influenciado por muchas variables y por la amplia gama de terapia que está disponible. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de fármacos bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos, comparados entre sí para el tratamiento de pacientes con HTA y insuficiencia cardiaca concomitante. Metodología: se realizó una evaluación crítica a través de una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas, diseñadas con vocabulario controlado y no controlado, además, de indagar con expertos sobre la disponibilidad de estudios publicados y no publicados, en inglés y español, la tamización de los resultados fue llevada a cabo por 2 revisores expertos. Los hallazgos de efectividad y seguridad fueron extraídos de los estudios con mejor calidad metodológica, buscando obtener información para todas las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: En la evidencia encontrada no se hallaron diferencias estadísticamente significativas para los cambios de FrC, TAS y TAD pero si para mortalidad, favoreciendo a carvedilol sobre metoprolol (HR 0.71, IC 95 0.56-0.90). Conclusiones: No hay diferencias entre BB para la FrC, TAS y TAD. Para mortalidad carvedilol es más efectivo que metoprolol. Seguridad: No hay diferencias en cuanto a nebivolol versus carvedilol en cuanto eventos adversos. No se encontró evidencia para otras comparaciones.(AU)

Efectividad y seguridad de metoprolol para pacientes con síndrome coronario agudo / Effectiveness and safety of metoprolol for patients with acute coronary syndrome

INTRODUCCIÓN: El metoprolol es un medicamento que pertenece al grupo de betabloqueadores, el cual es empleado en enfermedades cardiovasculares en el tratamiento de la hipertensión, la angina de pecho, arritmias e infarto agudo del miocardio. Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la disminución de la frecuencia cardíaca para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: 1. En pacientes mayores de 18 años que presentan síndrome coronario agudo en sala de urgencias. INTERVENCIÓN: Metoprolol. COMPARACIÓN: No tratamiento con betabloqueadores. RESULTADOS: Muerte, re-infarto no fatal, paro cardíaco, falla cardíaca, re-hospitalización, choque cardiogénico a 30 días y a un año. CONCLUSIONES: -Efectividad: con respecto al uso de metoprolol en sala de urgencias (pregunta 1), no se encontraron diferencias al comparar metoprolol vs. no usarlo en el desenlace compuesto de muerte, reinfarto, o paro cardiaco ni en los desenlaces individuales de paro cardiaco y muerte. El metoprolol es más efectivo que no usarlo para reducir la frecuencia de reinfarto y fibrilación ventricular. Un análisis por subgrupos demostró un beneficio moderado en los pacientes estables y con bajo riesgo de choque. -Seguridad: con respecto al uso de metoprolol en sala de urgencias (pregunta 1), los pacientes que reciben metoprolol presentan un incremento en la frecuencia de choque cardiogénico, el cual ocurrió en forma temprana y principalmente en pacientes con compromiso hemodinámico, falla cardiaca o en pacientes estables que tenían alto riesgo de desarrollarlo. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia. 2. Pacientes mayores de 18 años con antecedente de evento coronario agudo. INTERVENCIÓN: Metoprolol. COMPARACIÓN: No tratamiento con betabloqueadores. RESULTADOS: Evento coronario, tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un año. CONCLUSIONES: -Efectividad: al evaluar la terapia a largo plazo, se encontró que el uso de betabloqueadores, entre ellos metoprolol, es más efectivo para reducir el riesgo de muerte por todas las causas y el riesgo de reinfarto. -Seguridad: por su parte, los pacientes que reciben betabloqueadores en la prevención secundaria, presentan una frecuencia de mareos, depresión, frialdad distal y fatiga que es ligeramente superior al compararlos con pacientes que no reciben betabloqueadores. Costo -efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.